Naiknya Premi Asuransi Kesehatan

TOLONG! PREMI ASURANSI KESEHATAN NAIK 10X LIPAT!

Jadi memang gawat ya, Asuransi Kesehatan Swasta itu bisa begitu saja menaikkan premi asuransinya berlipat-lipat.... Pertanyaannya: mengapa? Apakah hal ini BIASA dilakukan oleh perusahaan asuransi yang menyediakan manfaat kesehatan penggantian biaya RS?

Pertama-tama, mari lihat bahwa asuransi adalah sistem sosial di mana para peserta Asuransi harus menyetorkan dana -- disebut biaya asuransi kesehatan atau cost of rider -- menjadi suatu kumpulan dana sesuai dengan plan kesehatan yang dimilikinya. Dana ini ditarik setiap tahun, atau semester, atau tiap bulan (dalam polis asuransi unit link).

Kalau ada yang sakit, maka mula-mula ada provider misalnya AdMedika yang berhubungan dengan RS dan membayar tagihan sesuai dengan ketentuan dari Perusahaan Asuransi alias penanggung. Provider ini setelah semuanya beres baru menagih klaim kepada penanggung. Provider akan mengikuti semua ketentuan penanggung, jadi satu provider yg sama akan bersikap berbeda bilamana penanggungnya berbeda.

Nah, kebanyakan asuransi kesehatan, baik polis berdiri sendiri atau jadi manfaat tambahan atau rider pada polis asuransi jiwa, adalah manfaat dengan kontrak yang dapat diperbaharui setiap tahun. Umumnya tidak ada jaminan bahwa pembaharuan SELALU bisa dilakukan di tahun berikutnya, kecuali ada pernyataan tegas dalam polis bahwa hal tersebut dijamin.

Note: kalau polis TIDAK mengatakan bahwa penanggung akan melakukan pembatalan, hal itu TIDAK berarti bahwa manfaat dijamin akan terus berlangsung. Jaminan harus dinyatakan tegas secara tertulis seperti "Penanggung MENJAMIN pembaharuan manfaat setiap tahun".

Karena beragamnya variasi manfaat kesehatan, perusahaan asuransi tidak dapat selalu meneruskan risiko ke perusahaan reasuransi. Perusahaan reasuransi menerima biaya asuransi dan menyediakan dana pertanggungan medis, dengan ketentuan dan jumlah tertentu, yang berlaku tergantung dari lingkup reasuransi tersebut.

Ketika pengajuan asuransi diberikan, seharusnya seluruh kondisi medis yang ada dinyatakan. Namun di sini mungkin muncul tiga masalah: (1) Tertanggung tidak sadar kondisi diri karena tidak mau / tidak pernah berobat ke dokter, (2) Tertanggung pernah mendapatkan diagnosa awal, namun memilih pengobatan tradisional / pengobatan alternatif, (3) Tertanggung sudah pernah di diagnosa namun menyembunyikan atau tidak mengakui kondisi dirinya, atau jika Agen yang tidak bertanggung jawab membujuk untuk tidak mencatat kondisi medis tersebut.

Kesulitan muncul karena di Indonesia belum ada sistem informasi kesehatan yang berlaku nasional dan komprehensif, jauh berbeda dengan kondisi di negara maju. Di Indonesia pelayanan kesehatan masih bersifat reaktif, belum proaktif. Ketiga masalah di atas tidak dapat diantisipasi sebelum polis disetujui. Mungkin masih lama sebelum Indonesia memiliki Health Care Information System yang baik.

Akibatnya, Tertanggung mungkin akhirnya masuk RS dan secara mengejutkan mengklaim biaya medis, dari suatu kondisi medis yang dapat diduga telah berlangsung lama, sebelum saat pengajuan polis. Tetapi pengajuan klaim itu dilakukan setelah lewat dari 12 bulan polis disetujui, maka harus ditanggung.

Penanggung tidak dapat memutuskan sendiri, karena klaim juga diteruskan kepada perusahaan reasuransi. Untuk klaim yang diberikan penanggung tidak dapat menolak -- namun mungkin penanggung akan mengubah besar biaya untuk masa asuransi di tahun berikutnya, hingga mungkin juga penanggung membatalkan penanggungan sama sekali. Hal ini bukan satu keputusan sepihak, melainkan juga turut ditentukan oleh keputusan reasuransi. Bagaimana kalau reasuransinya menolak untuk meneruskan pertanggungan?

Di sini yang menentukan adalah janji yang diberikan. Ada penanggung yang menyatakan besar total plafon penanggungan biaya asuransi kesehatan hingga akhir kontrak. Jadi, penanggung tidak dalam posisi bisa membatalkan manfaat asuransi. Atau penanggung yang telah memberikan jaminan penanggungan dapat diperbaharui.

Ketika kondisi medis dari tertanggung ternyata buruk karena masalah 1-3 di atas, yang dapat dilakukan penanggung adalah meningkatkan biaya asuransi. Plafon dan manfaat memang dijamin dalam polis, tetapi biaya asuransi dapat diatur oleh penanggung setiap saat. Secara alami, biaya asuransi kesehatan akan meningkat seiring bertambahnya usia tertanggung.

Apakah kenaikan biaya asuransi bisa sampai 10x lipat? Itu adalah hal yang jarang, tetapi bukan tidak mungkin terjadi. Artinya, ada suatu kondisi medis yang sangat substandar, dan sebenarnya penanggung tidak lagi dapat meneruskan manfaat asuransi -- namun karena janji di awal, penanggung tidak dapat melakukannya. Kalau reasuransi sudah menolak, penanggung sendirilah yang harus mengakomodir seluruh risiko. Jadi, bisa saja muncul kenaikan biaya asuransi atau premi sampai 10x lipat.

Itu karena, walau sudah naik 10x lipat pun, bila Tertanggung masuk ke RS, kemungkinan biaya pengobatannya masih jauh lebih besar daripada premi atau biaya asuransi yang dibayarkan.

Duh, kalau begitu apa lebih baik ada di asuransi lain? Hmm... di asuransi lain, mungkin malah pertanggungan dihentikan seluruhnya. Kalau sudah sakit, seberat-beratnya bayar premi mungkin akan jauh lebih berat lagi membayar tagihan dari RS.

Sekarang, apakah setiap kali tertanggung melakukan klaim lantas biayanya akan meningkat? Tidak, bukan begitu. Pahamilah bahwa ada 3 kemungkinan kondisi medis. Yang pertama adalah kecelakaan (injury), itu akan selalu ditanggung dan tidak mengubah premi atau biaya kesehatan. Yang kedua adalah penyakit menular, itu juga suatu kondisi tidak terduga yang dapat dialami begitu saja, seperti digigit nyamuk terus kena DB. Itu juga tidak mengubah premi. Yang ketiga adalah penyakit tidak menular, dan utamanya adalah penyakit degeneratif -- ini adalah kondisi medis yang menahun, malah mungkin suatu kondisi medis bawaan sejak lahir.

Bukan sakit karena kuman penyakit, tapi misalnya ada cacat pada DNA yang menyebabkan kondisi medis makin berat di usia tertentu dan harus terus mendapatkan perawatan berbiaya tinggi. Kita kenal misalnya, kemungkinan diabetes pada seorang anak yang kedua orang tuanya mengidap diabetes. Kalau semasa muda belum terkena diabetes, ada kemungkinan di usia lebih dewasa tua akan mengalami diabetes akut.

Jadi tidak berarti setiap klaim akan membuat biaya tinggi. Penyakit degeneratif itu, begitu muncul seterusnya akan menagih perawatan berbiaya tinggi. Hal inilah yang ditakutkan oleh penanggung manfaat kesehatan, karena bisa membuat defisit pada kumpulan dana asuransinya.

Di samping itu, mungkin juga ada kondisi hazard yang lain, termasuk kemungkinan fraud yang diduga dilakukan namun tidak terbukti.... ada banyak kemungkinan. Tidak bisa mengambil satu kasus lalu menjadikannya sebagai hal yang umum terjadi.

Yang terakhir, tentang perusahaan reasuransi kesehatan... Hanya perusahaan yang memiliki relasi dengan reasuransi kesehatan global saja, yang mampu memberikan manfaat kesehatan bersifat global. Karena ada perbedaan besar dalam kurs dan biaya rawat inap antar negara, maka besar penanggungan harusnya dihitung dalam mata uang USD.

Perhitungan besarnya premi jangan dilihat dari nominal besarnya dalam Rupiah, melainkan melihat berapakah persentase % biaya asuransi dalam setahun dibandingkan besar plafon dalam setahun. Kalau mau membandingkan dua asuransi kesehatan, bandingkanlah persentase ini, bukan nominalnya

Biasanya, semakin besar dan kuat reasuransi kesehatannya, besar % bisa ditekan semakin rendah, dan kepada Tertanggung bisa diberikan plafon semakin besar. Penanggung hanya menyalurkan saja manfaat kesehatan yang tersedia secara global.... dan biasanya ini jauh lebih terjamin kestabilan biaya asuransinya, karena % yang lebih kecil.

Sebaliknya, semakin besar persentase biaya asuransi dibandingkan plafon, semakin besar kemungkinan terjadi penyesuaian biaya asuransi di kemudian hari. Tentunya, hal ini masih merupakan estimasi dan bukan kepastian.... tanyakanlah kepada Agen Asuransi yang melayani Anda.