Artinya, ini adalah asuransi sosial yang diwajibkan bagi seluruh rakyat Indonesia. Sebagai warganegara, sebenarnya tidak ada pilihan mau ikut atau tidak ikut BPJS Kesehatan; sekarang belum diwajibkan semua, sampai tahun 2018. Mulai 2019, BPJS Kesehatan harus diikuti semua warga -- artinya harus bayar iurannya setiap bulan. Jika pekerja, iurannya dibayar oleh pemberi kerja. Jika bukan pekerja, iurannya dibayar sendiri.
Sebagai asuransi sosial yang mewajibkan semua orang ikut, maka tidak ada lagi seleksi underwriting. Semua ikut, apapun keadaannya, termasuk yang sudah menderita sakit. Bisa dibilang, BPJS Kesehatan adalah jalan keluar bagi rakyat yang tidak mampu untuk memperoleh layanan kesehatan SETELAH ia sakit.
Kok bisa begitu? Ya, karena dua asumsi. Yang pertama, dengan mewajibkan SELURUH RAKYAT ikut BPJS, bisa diperkirakan berapa banyak orang sakit dibandingkan jumlah penduduk, maka bisa dibuat hitungan berapa premi yang dibutuhkan.
Yang kedua, sistem BPJS Kesehatan adalah sistem Managed Care. Cara kerjanya begini: ada lembaga yang membuat pencatatan dan kategorisasi, sakit dikelompokkan jadi apa saja, kalau sakit ini pengobatannya begini dan begitu.... menjadi satu database yang disebut INA-CBG (Indonesia Case Based Group) dan keluarlah hitungan berapa biaya perawatannya.
Rumah sakit yang melayani pasien tidak bisa menagih / mengklaim BPJS Kesehatan berdasarkan kuitansinya sendiri. RS harus merujuk kepada INA-CBG dan menerima penggantian sesuai tarif yang ditetapkan. Dengan cara begini, Pemerintah cq Departemen Kesehatan bisa menanggung semua pasien, bahkan mereka yang sebelum ikut BPJS Kesehatan sudah sakit.
Demi keadilan sosial, RS dilarang memungut biaya dari Pasien peserta BPJS Kesehatan. Sudah ada tarifnya: buat dokter dibayar sekian,kamar sekian, biaya CT-SCAN sekian.... cukup gak cukup ya sekian. Kalau kurang, RS nya menombok.
INA-CBG itu berkaitan langsung dengan anggaran Departemen Kesehatan. Untuk meningkatkan INA-CBG mengikuti kenaikan beban biaya kesehatan, harus melalui persetujuan banyak pihak. Karena itu, INA-CBG tidak bisa berubah secara cepat. Belum tentu setiap tahun INA-CBG direvisi. Bagi RS, ya hanya bisa menghela nafas....
Sifat sosial dari asuransi sosial seperti BPJS Kesehatan membatasi tingkat pelayanan yang diberikan. Bagi banyak sekali rakyat Indonesia yang belum bisa menerima layanan rumah sakit, apapun tingkat pelayanan Rumah Sakit -- itu sudah diterima dengan amat sangat bersyukur. Ada kelompok masyarakat Penerima Bantuan Iuran (PBI) yang baru pertama kali bisa dirawat di rumah sakit hanya setelah menerima kartu BPJS Kesehatan secara cuma-cuma, iurannya dibayari pemerintah.
Barusan di radio masih dengar tentang ada anak penderita sakit yang bikin kepalanya membesar oleh cairan (hydro-enchephalus) yang sudah tiga tahun dibiarkan saja. Orang tuanya tidak tahu ada BPJS Kesehatan, mereka merasa jadi orang tidak mampu, tidak punya uang, dan juga tidak punya pengetahuan bahwa ada yang gratis bagi mereka.....
Bagi sekitar 20% rakyat Indonesia yang mampu, jika mengalami sakit dan rawat jalan sih bisa bayar sendiri. Namun jika harus masuk Rumah Sakit, hal terpenting adalah kesembuhan dan tentunya pelayanan yang baik serta kenyamanan. Asuransi kesehatan swasta memakai sistem pay-per-service, artinya asuransi akan membayar berdasarkan tagihan dari Rumah Sakit, sampai batas yang ditetapkan oleh polis.
Karena asuransi swasta sukar untuk membuat akses langsung ke rumah sakit, maka digunakanlah jasa health provider, seperti AdMedika atau SOS International. Mereka ini adalah lembaga penengah yang berhubungan dengan Rumah Sakit dan melakukan pembayaran tagihan, baru kemudian dilakukan klaim ke perusahaan asuransi.
Dengan kerjasama seperti ini, maka bagi Tertanggung bisa diberikan kartu sebagai identitas kepesertaan, yang menjadi dasar bagi health provider untuk menentukan batas pembayaran. Di sini muncullah fitur tanpa tunai alias cashless, cukup hubungi health providernya saja -- syarat dan ketentuan berlaku.
Sekarang, bagaimana untuk mendapatkan layanan kesehatan yang paling baik? Kebanyakan penyakit bisa dilayani dengan baik di Indonesia. Tapi, ada beberapa penyakit yang membutuhkan penanganan khusus, seperti cangkok liver.
Sambil menulis ini, sebenarnya baru kemarin malam teman saya dioperasi di Jakarta karena penyakit livernya mengalami kista, seperti tumor, berisi cairan yang terus membesar. Livernya berfungsi kira-kira hanya 25% saja. Pengobatan yang lebih pasti adalah dengan cangkok liver, yang bisa dilaksanakan di Tiongkok, di mana sudah lebih dari seribu operasi serupa dilakukan.
Indonesia, bukannya tidak bagus, namun berapa banyak pengalaman cangkok organ tubuh oleh dokter dan rumah sakit di sini? Juga ada perawatan paska operasi, yang tidak kalah penting dan kompleks. Perbedaannya adalah statistik tingkat keberhasilan seluruh prosesnya.
Bicara tentang perawatan kesehatan, kenyataannya ada dokter ahli yang mendalami menangani penyakit spesifik itu tapi tidak di Indonesia. Untuk sakit tertentu, ada dokter ahli di rumah sakit tertentu, mungkin di Tiongkok, mungkin di Malaysia, mungkin di Singapura. Atau di Amerika. Atau di Perancis.
Pastinya, BPJS Kesehatan saat ini masih hanya berlaku di Indonesia, walau sekarang juga ada pembicaraan tentang Universal Health Coverage di antara negara ASEAN. Bisa dibayangkan, kelak dengan Masyarakat Ekonomi Asean, juga ada Universal Health Coverage sehingga penduduk dari satu negara bisa dirawat di negara lain dengan biaya dibayar asuransi sosial semacam BPJS Kesehatan..... dan entah jadi berapa besar iurannya.
Asuransi sosial seperti BPJS Kesehatan hanya melihat biaya yang sudah berlaku, itupun tidak segera mengubah besar INA-CBG, membuat RS bisa menombok, dan tentunya berpengaruh pada layanan kesehatan.
Asuransi kesehatan swasta memakai sistem pay-per-service yang dibatasi oleh plafon. Dari hitungan plafon inilah dikenakan biaya asuransi kesehatan alias premi alias cost of rider kesehatan. Karena plafon tidak berubah sedangkan biaya kesehatan tiap tahun naik, maka penentuan plafon harus mengukur di nilai masa depan.
Bagaimana kalau mau dirawat di manapun, di seluruh dunia? Pastinya, dibutuhkan plafon lebih tinggi sekarang, dan kalau hitung nilainya di masa depan, mungkin 10 - 20 tahun ke depan, nilainya lebih tinggi lagi! Bilangannya adalah milyaran rupiah (jutaan USD) -- berapa preminya?
Satu hal tentang premi ini, kita selalu harus membandingkan dengan besar plafon dari asuransi kesehatan. Kalau plafonnya 10 Milyar, atau 25 Milyar, atau 35 Milyar, dengan tingkat klaim tinggi seperti di Indonesia yang tingkat kesadaran kesehatannya relatif masih rendah -- berapa persen besar preminya? Lihat persentase nya!
Bagi sebagian besar lainnya, mungkin asuransi kesehatan untuk di Indonesia saja, asal dibayar sesuai tagihan, itu sudah cukup baik. Sesuai dengan kemampuan pembayaran premi.... kan kalau memang berat sekali, masih ada BPJS Kesehatan.
Kalau sudah punya asuransi kesehatan, apakah tetap harus mengikuti BPJS Kesehatan? Ya, harus. Tetap harus ikut walaupun mungkin tidak akan pernah memanfaatkan kartu BPJS nya, karena ini sudah diatur Undang Undang. Tentunya, boleh ikut BPJS di kelas 3 yang tiap bulan bayar iuran sebesar Rp 25.500 saja.
Mau yang ultimate? Asuransi kesehatan dengan plafon 35 Milyar dan berlaku cashless di seluruh dunia dan semuanya sesuai tagihan 1 room 1 bed sampai usia 85 tahun DENGAN persentase premi yang sekecil itu.... adalah pilihan yang sangat baik, bukan?
Sambung besok lagi.....
No comments:
Post a Comment